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Avaliação Neuropsicológica: modelos teóricos
Resumo

Revista Neuropsicologia Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol 6. No. 3. 2014, 1-3


A Neuropsicologia vem crescendo e se desenvolvendo progressivamente na América Latina, sendo evidente sua contribuição à compreensão acerca do funcionamento cognitivo e comportamental dos pacientes. Neste novo contexto, refletir sobre as práticas de avaliação neuropsicológica e modelos teóricos que dão embasamento a elas é pauta importante. Esta comunicação breve tem como objetivo apresentar as diferenças entre o modelo tradicional, com foco na coleta de informações, e o modelo terapêutico de avaliação, assim como a aplicabilidade e indicações de cada um. Palavras-chave: avaliação neuropsicológica, avaliação terapêutica, prática clínica.

Os objetivos e técnicas utilizadas na avaliação psicológica e neuropsicológica têm sido influenciados pelo desenvolvimento do conhecimento de diferentes linhas teóricas da Psicologia e das Neurociências. Devido à necessidade de sistematizar diretrizes de boas práticas de avaliação psicológica, no ano de 2010 a American Psychological Association publicou uma revisão de diretrizes éticas a serem adotadas pelos profissionais psicólogos, ressaltando, dentre elas, a conduta de compartilhar os resultados dos testes com o paciente, com exceção de situações onde a natureza do relacionamento impeça este tipo de conduta, como em consultoria organizacional, avaliação admissional e forense (American Psychological Association, 2010).
A partir da década de 90 diversos modelos de avaliação com objetivos terapêuticos foram desenvolvidos (Finn & Tonsader, 1997; Fischer, 2000; Gorske & Smith, 2010; Poston & Hanson, 2010). O objetivo deste artigo é apresentar as principais diferenças entre o modelo tradicional de avaliação, com foco na coleta de informações, e o modelo terapêutico de avaliação. Além deste, é nosso objetivo discutir a aplicabilidade dos modelos à especificidade da avaliação neuropsicológica.
O modelo de avaliação psicológica com objetivos terapêuticos tem suas raízes no movimento Humanista dos anos 1950 e 1960 (Rogers, 1973), contrapondo-se ao modelo tradicional, no qual a avaliação é vista primariamente como uma forma de coletar informações para guiar o futuro tratamento (Finn & Tonsader, 1997). A partir daí vários autores debruçaram-se sobre o tema, propondo diferentes métodos e modelos de avaliação psicológica com objetivos terapêuticos. Em 1970, Constance Fischer propôs o modelo de avaliação chamado Collaborative Individualized Assessment, aqui traduzido como Avaliação Individualizada Colaborativa, que tem como objetivo compreender o funcionamento do paciente inserido em seu contexto e os fatores envolvidos em sua queixa (Fischer, 2000).
Este é um modelo de avaliação colaborativa, pois o avaliador e o examinando trabalham de forma conjunta e conversam de forma aberta sobre o processo. O paciente tem um papel ativo neste processo e participa da compreensão sobre seu desempenho cognitivo e afetivo-emocional que é construída em conjunto com o psicólogo. Este modelo é centrado no paciente, em sua experiência subjetiva (como ele vive suas dificuldades) e contexto de vida. Além disso, o avaliador pode intervir ao longo do processo de avaliação visando a alcançar objetivos terapêuticos (Fischer, 2000). Finn e Tonsader (1997) diferenciaram o Modelo de coleta de informações (Information-Gathering Model) do modelo de avaliação terapêutica (Therapeutic Assessment). Segundo os autores, estes modelos diferem nos objetivos e nos processos da avaliação, na forma de lidar com os testes, no foco de atenção, no papel do avaliador e no modo de encarar os fracassos da avaliação (Finn & Tonsader, 1997). Enquanto o Modelo de Coleta de Informações tem o objetivo de descrever o paciente em termos dimensionais e categoriais, auxiliar na tomada de decisões e facilitar a comunicação entre os profissionais, o Modelo Terapêutico visa ampliar a capacidade de o paciente vivenciar experiências e pensar sobre elas, ajudá-lo a explorar novas compreensões adquiridas durante o processo e aplicá-las à sua vida. Neste modelo o desenvolvimento de uma relação empática entre avaliador e paciente é condição para o trabalho colaborativo, definição de objetivos e compartilhamento de informações ao longo da avaliação (Finn & Tonsader, 1997).
Handler e Meyer (1998) publicaram um artigo diferenciando os conceitos de Testagem Psicológica e Avaliação Psicológica (tradução livre dos termos "Psychological Testing" e "Psychological Assessment"). Segundo os autores, a Testagem Psicológica é um processo direto em que um teste particular é utilizado para obter um escore específico. Subsequentemente, um significado descritivo pode ser aplicado ao escore baseado no resultado normativo. Já no modelo da Avaliação Psicológica, o objetivo da avaliação é obter informações através de vários métodos de avaliação e colocar estes dados no contexto da história da pessoa, motivo da avaliação e observações do seu comportamento, visando gerar uma compreensão coesa do indivíduo que está sendo avaliado. Ainda segundo os autores, a Avaliação Psicológica envolve uma complexa interação clínica entre o paciente, os resultados da avaliação e um psicólogo capacitado para tal, integrados à sua história clínica, corroborada pelas suas informações, características de personalidade, circunstâncias contextuais e informações médicas. (Handler & Meyer, 1998)
A aplicação destes conceitos à especificidade da avaliação neuropsicológica é sistematizada no Modelo de Avaliação Neuropsicológica com Intervenção e Feedback (tradução livre de Neuropsychological Assessment Feedback Intervention) (Gorske, 2008) e no Modelo de Avaliação Neuropsicológica Colaborativa (do inglês Collaborative Neuropsychological Assessment (Gorske & Smith, 2010). Pelo fato destes modelos compartilharem vários pressupostos e terem como principal objetivo aumentar o impacto clínico da avaliação neuropsicológica no bem estar do paciente, eles foram combinados no que foi chamado de Avaliação Neuropsicológica Terapêutica Colaborativa (do inglês Collaborative Therapeutic Neuropsychological Assessment Model) (Gorske & Smith, 2010). Este modelo de avaliação visa não apenas responder às questões do paciente e profissional solicitante da avaliação, mas permitir que o paciente sinta-se compreendido e escutado e possa desenvolver uma nova narrativa pessoal que o levará a maior insight, crescimento, aceitação e responsabilidade para com o tratamento (Gorske & Smith, 2010). Os conceitos-guia para este tipo de avaliação derivam da ideia de que a compreensão de suas dificuldades e os possíveis benefícios e alcance das intervenções propostas podem aumentar a motivação do paciente e sua adesão ao tratamento (Gorske & Smith, 2010).
O efeito terapêutico da avaliação psicológica realizada como um processo de intervenção terapêutica foi demonstrado em uma meta-análise que revisou 17 estudos publicados sobre o tema (Poston & Hanson, 2010). Neste estudo, os autores concluíram que 66% das pessoas que receberam uma sessão de devolução obtiveram ganhos terapêuticos maiores que os pacientes que não tiveram este tipo de intervenção (Poston & Hanson, 2010). Allen e colaboradores (2003) compararam um grupo que recebeu feedback personalizado sobre seu desempenho em inventário de personalidade e outro que recebeu informações gerais sobre o resultado obtido, demonstrando que os pacientes do primeiro grupo avaliaram melhor o examinador e a sessão e obtiveram escores mais altos em questionários de avaliação de autoestima, competência e autoconhecimento (Allen et al., 2003). Ensaio clínico randomizado alocando pacientes aguardando tratamento em uma clinica para sessões de avaliação terapêutica ou uma intervenção focada em objetivos pré-tratamento ("Structured goal-focused pre-treatment intervention") demonstrou que, em curto prazo, a primeira foi mais efetiva para aumentar a expectativa de resultado em relação ao tratamento e percepções de progresso por parte do paciente, levando a maior satisfação. (De Saeger et al., 2014).
No entanto, é de extrema importância considerar a aplicabilidade e indicação dos diferentes modelos, uma vez que os modelos terapêuticos não se aplicam a todos os pacientes e contextos: são mais adequados àqueles indivíduos interessados em explorar suas vidas e opções e não são indicados para pessoas com capacidade de reflexão limitada ou que não tem desejo de autoconhecimento (Gorske & Smith, 2010). Pacientes com alteração do nível de consciência, quadros demenciais em estágio avançado, situações de abuso sexual, alienação parental e avaliações periciais, entre outras, requerem ajustes na aplicação do modelo. Além disso, eles não se aplicam em contextos de pesquisa e a avaliações cujo objetivo é testar a eficácia de intervenções específicas como psicoterapia ou medicação. Estudos futuros serão necessários para avaliar a aplicabilidade destes modelos em serviços ambulatoriais e hospitalares na América Latina, levando em conta critérios como custoefetividade, agilidade e participação das fontes pagadoras.

Anita Taub - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo (IPq- HCFMUSP), Brasil
Mario Amore Cecchini - Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Instituto de Neurologia da Universidade de São Paulo, Brasil

Referências:

Allen, A., Montgomery, M., Tubman, J., Frazier, L., & Escovar, L. (2003). The Effects of Assessment Feedback on Rapport-Building and SelfEnhancement Processes. Journal of Mental Health Counseling, 25(3), 165-182. doi: 2003-05976-003
American Psychological Association (2010). Ethical standards of psychologists and code of conduct. Washington, DC: Author.
De Saeger, H., Kamphuis, J. H., Finn, S. E., Smith, J. D., Verhuel, R., van Busschbach, J. J. V., Feenstra, D.J.., & Horn, E.K. (2014). Therapeutic Assessment promotes treatment readiness but does not affect symptom change in patients with personality disorders: Findings from a randomized clinical trial. Psychological Assessment, 26, 474-483. doi: 10.1037/a0035667
Finn, S. E., & Tonsader, M. E. (1997). Information-Gathering and Therapeutic Models of Assessment: Complementary Paradigms. Psychological Assessment, 9(4), 374-385. doi: 10.1037/10403590.9.4.374
Fischer, C. T. (2000). Collaborative, Individualized Assessment. Journal of Personality Assessment, 74(1), 2-14. doi: 10.1207/S15327752JPA740102
Gorske, T. T. (2008). Therapeutic Neuropsychological Assessment: A humanistic Model and Case Example. Journal of Humanistic Psychology, 48(3), 320-339. doi: 10.1177/0022167807303735
Gorske, T. T., & Smith, S. R. (2010). Collaborative Therapeutic Neuropsychological Assessment. New York: Springer.
Handler, L., & Meyer, G. J. (1998). The importance of teaching and learning personality assessment. In L. Handler & M. J. Hilsenroth (Orgs.). Teaching and learning personality assessment (pp. 3-30). Nova Jersey, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Poston, J. M., & Hanson, W. E. (2010). Meta-Analysis of Psychological Assessment as a Therapeutic Intervention. Psychological Assessment, 22(2), 203212. doi: 10.1037/a0018679
Rogers, C. R. (1973). Psicoterapia e Consulta Psicológica. São Paulo: Martins Fontes.

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